MODULO PER

RECLAMO 	                        r     SUGGERIMENTO   	 r 
SEGNALAZIONE	             r	    ELOGIO 		        r RICHIESTA INFORMAZIONI      r  
            
Il Sig. / La Sig.ra ….………………………………….……………………………………………...
residente in ……………………………………………..	prov. ……. ... …………..………..……
via/piazza ………………………………………………	c.a.p. …………..………...……………
tel. ……………………………… fax ………………….	e.mail …….…………….……………..
pec……………………………………………………………………………………………………

Descrive i seguenti fatti, i luoghi e i tempi  oggetto della segnalazione,  reclamo, elogio o suggerimento. 

...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................….…
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Luogo e data .................................………………………………………………………………

Firma ..........................................................

Dichiaro di aver preso visione dell' Informativa relativa al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679  relativo alla protezione dei dati personali  pubblicata sul sito www.stradeanas.it, sezione Privacy.		
										Firma